FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI BABAKAN 2

Alamat : Jl.  Pasar Jengkol, Ds. Babakan, Kec. Setu,  Tangerang Selatan, Banten 15315

Telp. ( 021 ) 7135 7785 Email : sdnbabakanii@ymail.com Web : sdnegeribabakan2.blogspot.com

FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU

SD NEGERI BABAKAN 2 TAHUN PELAJARAN 2012/2013

No Pendaftaran                       : …………………………………………………(Diisi oleh Panitia)

No Induk                                : …………………………………………………(Diisi oleh Panitia)

KETERANGAN PRIBADI

A.        DATA CALON MURID                            

            Nama Lengkap                        : ………………………………………………………………

            Nama Panggilan                      : ………………………………………………………………            Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

            Jenis Kelasmin                        : ………………………………………………………………

            Agama                                     : ………………………………………………………………

            Anak Ke                                  : ………………………………………………………………

            Jumlah Saudara                       : ………………………………………………………………

            Status Dalam Keluarga           : ………………………………………………………………

            Kewarganegaraan                   : ………………………………………………………………

            Alamat Rumah Lengkap         : ………………………………………………………………

                                                              ………………………………………………………………

B.        DATA ORANG TUA/ WALI MURID

            Nama Ayah Kandung          : …………………………/Wali : ……………………………

            Tempat/ Tanggal Lahir            : ………………………………………………………………

            Kewarganegaraan                   : ………………………………………………………………

            Pendidikan                              : ………………………………………………………………

            Pekerjaan                                 : ………………………………………………………………

            Nama Ibu Kandung              : …………………………/Wali : ……………………………

            Tempat/ Tanggal Lahir            : ………………………………………………………………

            Kewarganegaraan                   : ………………………………………………………………

            Pendidikan                              : ………………………………………………………………

            Pekerjaan                                 : ………………………………………………………………

            Nomor                                     : Telepon Rumah : …………………………………………...

                                                              HP                      : …………………………………………..

            *)Adapun persyaratan yang harus dipenuhi untuk menjadi siswa/siswi di SD NEGERI BABAKAN 2 yaitu :

1.  Menyerahkan Pas Photo berwarna (Seragam Merah Putih & memakai dasi, Background berwarna merah) ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar.

2.  Menyerahkan fotocopy akta kelahiran anak sebanyak 1 lembar.

3.  Menyerahkan fotocopy Kartu Keluarga dan KTP orang tua masing-masing 1 lembar.

4.  Menyerahkan ijazah/sertifikat TK (Bagi yang memiliki) sebanyak 1 lembar.

Dalam keterangan dan data-data diatas kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku di SD NEGERI BABAKAN 2

Di Setujui /Ditolak Kepala SDN Babakan 2 M. ISHAK SYARIF, S. Ag NIP. 19580116 197803 1 005

Babakan, ………………..2013 Orang Tua/ Wali Murid …………………………………….

 

*) LAMPIRAN